오지랖 넓은 동네 의사, 내게도 주치의가 있다면…
[Corée 특집: 건강권 논란 뛰어넘기]
[22호] 2010년 07월 12일 (월) 15:44:51 이재호/가톨릭의대 교수 info@ilemonde.com
[사례] 어느 50대 고혈압 여성이 증상이 없다는 이유로 혈압 조절을 하지 않고 지냈다. 등산할 때마다 흉통을 경험해 대학병원 심장전문의를 찾아갔다. 심장혈관 조영검사 결과 심장 내 큰 혈관이 막혀 있어서 수술을 받았다. 수술 뒤 경과가 좋아 만족하며 지낼 수 있었다. 그로부터 5년이 지난 뒤, 이 여성은 오른쪽 유방에 덩어리가 있음을 알게 되었고, 유방암 전문의로부터 유방암 말기 판정을 받았다. 대형 대학병원에서 첨단 의술로 심장병 치료를 받아온 이 여성은 결국 유방암으로 임종을 맞이했다.
만일 이 여성이 동네 보건의료, 즉 1차 의료 체계가 튼튼한 유럽 선진국에서 살았다면 어땠을까? 이 여성에게는 ‘주치의’(1)가 있었을 것이다. 주치의는 고혈압 전(前) 단계부터 혈압 상승 위험을 알렸을 테고, 1차 보건의료 팀원들과 함께 생활습관 개선 등 건강증진 활동을 했을 것이다. 만일 고혈압으로 진행됐다면 체계적인 혈압 관리로 심장병 예방이 가능했을 것이다. 그럼에도 심장질환이 발생했다면 주치의는 심장전문의와 함께 심혈관질환 재발 방지를 위해 노력하면서 아울러 50대 여성의 정기 검진 항목들을 점검했을 것이다. 이 경우 유방암은 초기에 발견돼 국소 절제로도 치료할 수 있었을 것이다.
그녀가 살 수 없었던 이유
▲ <가족>, 1938-지노 세베리니
경제협력개발기구(OECD) 보건통계지표(2009)를 살펴보면 우리나라 순위는 극단에 위치하는 사례가 많다. 의사 1인당 환자 진료 건수는 연간 7251건으로 OECD 국가 중 최고다(OECD 평균은 2543건). 국민 1인당 연간 외래 진료 빈도는 11.8회로 OECD 국가 평균보다 5회나 많다. 연간 자살률은 세계 최고, 출산율은 세계 최저다. 국민 1인당 국내총생산(GDP)과 GDP 대비 보건의료비 비중(6.8%)은 OECD 평균에 크게 못 미치고 있음에도 컴퓨터단층촬영(CT) 스캐너와 자기공명영상(MRI) 장비 등 고가 첨단 장비 보유 대수는 경제 선진국을 훨씬 능가한다. 1천 병상이 넘는 대형 병원 수도 세계 최고다. 이런 비효율적 현상은 보건의료 체계의 구조적 문제에서 비롯된다.
해방 뒤 우리나라 보건의료는 미국의 영향을 많이 받아왔다. 보건의료에서 국가의 역할은 제한적이었으며, 주요 전염병 관리와 가족계획, 그리고 극빈층 의료 지원이 고작이었다. 의료 투자는 주로 민간 부문에 의해 이뤄져, 오늘날 의료기관의 사적 소유 비율(90%)은 미국을 능가해 세계 최고 수준이다. 의료기관은 영리를 추구하는 가운데 경쟁적으로 규모를 확대해왔고, 재벌기업까지 이른바 ‘의료시장’에 뛰어들어 자본주의적 경쟁을 가속화했다. 보건의료 인력 양성도 민간 부문에 맡겨 국가 차원의 중·장기 인력 양성 계획을 수립하거나 실행하기가 어려웠다. 오늘날 우리나라 의료 체계가 안고 있는 문제의 상당 부분은 의료기관의 사적 소유가 지배적이고 공공성이 결여된 점에 기인한다.
세계보건기구(WHO)는 1978년 알마아타에서 ‘1차보건의료’(Primary Health Care) 이념과 실천 전략을 제시했다. 1차 보건의료는 국가 보건 체계의 중심적 기능을 담당하며, 국가 보건과 사회·경제 분야의 핵심 부분을 구성한다. 국가 보건 체계에 개인, 가족 그리고 지역사회가 처음 접촉하는 단계이며 보건의료를 사는 곳과 일하는 곳에 가능한 한 가깝게 가져다주고 지속적 보건의료 과정의 첫 번째 요소를 구성한다. 단순한 1차진료(Primary Medical Care)만을 의미하지 않고 개인·가족·지역사회를 위해 건강증진, 예방, 치료 및 재활 등의 서비스가 통합된 기능으로서 제도적으로 주민이 보건의료 체계에 처음 접하는 관문이며, 기술적으로는 예방과 치료가 통합된 포괄적 보건의료를 의미한다.
주치의, 보건의료의 관문
한편 ‘1차의료’(Primary Care)는 기존의 1차진료가 1차보건의료의 목표 달성을 위해 노력하는 과정에서 형성된 개념이다. 보건의료 체계가 정립된 국가에서 1차의료는 1차보건의료에서 중심 역할을 수행하므로 1차보건의료와 동등한 개념으로 쓰인다. 1차의료란 “건강을 위해 가장 먼저 대하는 보건의료를 말한다. 환자의 가족과 지역사회를 잘 아는 주치의가 환자-의사 관계를 지속하면서 보건의료 자원을 모으고 알맞게 조정해 주민에게 흔한 건강 문제들을 해결하는 분야이다. 그 기능을 효과적으로 수행하기 위해서는 여러 분야 보건의료인들의 협력과 주민의 참여가 필요하다”(일차의료연구회·2007). 1차의료는 △최초 접촉 △포괄성 △관계의 지속성 △조정 기능이라는 네 가지 핵심 속성을 보유하는 특징이 있다. 질병이나 장기(臟器)에 따라 구분되는 다른 임상 전문 분야와는 차원을 달리하는 전문 분야다. 동네 보건의료, 즉 1차의료는 보건의료 체계의 토대다. 최근 30여 년간 축적된 연구들에 의하면, 1차의료는 보건의료 체계의 형평성과 효율성에 기여한다는 상당한 근거가 있다. 1차의료가 효과적으로 기능하면 빈부 격차에 의한 건강 불평등을 완화하는 데 크게 기여한다. 건강보험도 1차의료의 기반이 부실한 상태에서는 효율적으로 운영될 수 없다. 1차의료가 공고한 나라들은 주치의 제도를 잘 운영하고 있다.
우리나라에서 1989년 전 국민 건강보험이 실시되면서 보건의료 개혁의 주요 쟁점은 보건의료 체계의 접근성과 보장성이었고, 접근성 측면에서는 상당한 정도의 성과를 거두었다. 그렇지만 외환위기 이후 신자유주의 기조와 의료 산업화 논리는 이러한 성과들을 후퇴시키고 있다. 특히 1차의료 부문에서 더욱 그렇다.
의료와 지역사회가 만나야
△의료 공공성 결여에서 비롯된 문제: 우리나라 의료기관은 경쟁이 치열하다. 의료기관의 규모와 상관없이 환자 유치 경쟁, 시설과 장비 경쟁이 치열하다. 이런 경쟁 속에서 규모가 작은 의원급 의료기관은 영세해지게 마련이다. 그룹 진료는 장비·시설 이용의 효율성을 높일 수 있고, 동네 보건의료, 즉 1차의료에서 포괄적인 서비스 제공이 가능하게 하는데, 우리나라 개원의 90% 이상은 단독 진료에 종사하고 있다. 포괄적 1차보건의료에서 중심적 역할을 담당해야 할 의원급 의료기관은 1차진료만을 제공하는 수준에 머무르고 있다. 1차의료에서의 조정 기능이 결여됐기 때문에 지역사회 보건 자원을 의료 서비스와 통합해 제공하지 못하고 있다.
△의료인력 수급정책 문제: 선진국의 경우 동네 의원에 종사하는 의사는 대부분 제너럴 프랙티셔너(GP·General Practitioner) 또는 가정의이며, 이들은 전체 활동 의사 중 30~60%를 차지한다. 최근 프랑스에 주치의 제도가 도입될 수 있던 것도 전체 의사의 50%가 GP인 점이 유리하게 작용했다. 우리나라의 경우 의원에 종사하는 의사 중 가정의는 10%에도 못 미친다. 모든 임상 분야 전문의가 자유롭게 의원을 개설하는 낭비적 상태가 너무 오래 계속됐다. 국가의 의료인력 양성은 병원에서의 전공의 수요에 맞춰지고 있다.(2) 정부는 의료인력 수급에 관한 국가 차원의 중·장기적 계획을 마련하지 못하고 있어서 의료인력 양성을 시장 기전에 맡기고 있다.
△진료비 지급 체계 문제: 의사의 진료 업무를 보상해주는 방법은 여러 가지가 있다. ‘행위별 수가제’는 진료 행위 건당 금액을 정해 보상해주는 체계다. 예를 들어 수술 환자의 비용 계산은 입원 기본 검사, 입원실 사용, 수술 행위, 수액 주사, 주삿바늘, 마취제, 진찰료 등 모든 행위와 검사에 대해 낱낱이 비용을 계산하는 것이다. 따라서 교육과 면담 등 금액으로 환산이 어려운 행위에 대한 보상이 어렵다. ‘환자당 수가제’는 주치의에게 등록된 환자 수에 비례해 일정 금액을 지급하는 것으로 주치의 제도의 기본 지급 방식에 해당한다. ‘성과급제’는 진료 지표 달성 정도에 비례해 보상해주는 방식이다. 오늘날 선진국에서는 환자당 수가제뿐 아니라 행위별 수가제와 성과급제를 혼합한 방식을 채택하고 있다. 그렇지만 우리나라에서는 오랫동안 행위별 수가제만을 고수해오고 있다. 행위별 수가제에서는 의학 행위나 검사 빈도가 많아지며, 과잉 진료가 발생하기 쉽다.
한국엔 1차의료가 없다
주치의 제도는 세계적으로 통용되는 명칭이나 표준이 정해진 것은 아니지만, 1차의료의 체계적 요인을 갖추고 내용적으로 1차의료의 네 가지 핵심 속성을 구현하는 제도라고 할 수 있다. 1차의료의 체계적 요인에 대해서 스타필드(1998)는 의료비 재원 조달 방법, 1차의료 의사 종류, 단과 전문의 비율, 1차의료 의사 소득수준, 1차의료 환자 본인부담금, 환자 명부 보유와 활용, 가정의학교실 지위 등 아홉 가지 평가 항목을 제시했다. 이 중에서 주치의 제도의 가장 기본적 요건은 ‘환자 명부를 보유하고 이를 환자 관리에 이용하는 것’이라고 할 수 있지만 제대로 된 주치의 제도는 다른 여러 요인들을 균형 있게 갖춰야 가능해진다.
지난 대선에서 한나라당은 주치의 제도에 부정적이었다. 게다가 의료 민영화·산업화 정책은 1차의료에 매우 부정적이다. 그러나 세계 최고의 고령 인구 증가 속도와 국민의료비 증가 속도를 외면할 수는 없다. 현재 체계가 지속된다면 멀지 않은 미래에 건강보험 재정 위기에 봉착할 것이라는 상황 인식이 보편화되고 있다. 그러나 시장주의 관점은 주치의 제도를 주로 비용 절감 수단이나 이용자 선택권 제한 제도로 간주하는 경향을 경계해야 한다. 주치의 제도의 첫 단추는 비용 절감 차원의 ‘문지기’ 기능 도입일 수 있으나 진료비 지급 체계, 의료인 양성 체계, 정보 체계 등의 개편을 수반하지 않으면 성공적인 주치의 제도 도입은 불가능하다.
시장주의자는 손을 떼라
동네 보건의료가 제대로 된 모습을 갖추려면 보건의료 학계와 시민사회 진영, 정치권이 힘을 합쳐 정부 내의 분위기를 쇄신시켜야 한다. 보건의료 정책 입안에서 의료 산업화, 영리병원 도입을 주장하는 시장주의자가 손을 떼게 해야 한다. 의료 공공성이나 국민 건강권에 대한 사회적 인식도 계속 확대해야 한다. 아울러 주치의 제도 도입을 위한 사회적 여건을 조성해 정책 의제로 상정하는 데 성공해야 한다. 건강보험 통합과 의약분업 과정에서 확인했던 그 힘을, 주치의 제도를 도입하는 데 다시 한번 결집해야 한다. 우리 국민이 자신과 가족의 건강관리를 도맡아 해주는 믿음직스러운 주치의를 동네 의원에서 만날 수 있게 해야 한다.
글•이재호
1차의료 의사(가정의), 1차의료연구회 회장. 보건의료 체계에서 1차의료의 형평성과 효율성 기여에 관한 연구를 하고 있다.
<각주>
(1) ‘주치의’란 1차의료 의사(Primary Care Physician)다. 1차의료 의사란 병원을 활동 기반으로 하는 단과 전문의와 구별되며, 지역사회(동네) 1차의료 전문의(Primary Care Specialist)를 의미한다. 최근에는 의대 졸업 뒤 최소 3년의 임상 수련 과정을 마친 GP 또는 가정의를 지칭하는 것이 세계적인 추세다.
(2) 최근 흉부외과, 산부인과 등 레지던트 정원을 채우지 못한 과들에 대해 지원 방안을 모색하는 것으로 알려졌다. 그러나 이 전공과목 전문의가 부족하다고 보기 어렵다. 병원 근무가 적합한 전문의들이 개원해 자신의 전문성을 잃어버리는 경우가 흔하기 때문이다.
이재호/가톨릭의대 교수