본인부담금상한제 6개월ㆍ300만원 운영
복지부, 고액진료비 만성ㆍ중증환자 보장 강화
고액 만성ㆍ중증질환자는 이르면 내달 7월부터 6개월간 본인부담금이 300만원을 초과할 경우 50%만 부담하면 된다.
보건복지부는 27일 이 같은 내용의 만성ㆍ중증질환자의 고액 진료비 부담을 경감하고 건강보험의 보장성 강화를 위한 보험진료비 본인부담액 상한제 도입 방안을 담은 국민건강보험법시행령 개정안을 오는 29일 입법 예고한다고 밝혔다.
앞서 복지부는 지난 2월 당초 상한제 도입 방안에서 현행 30일간 본인부담액 120만원 초과금액의 50%를 보상하는 지급기준에서 6월간 150~300만원의 본인부담액에 대해 50%를 보상하는 방안을 발표한 바 있다.
6월-150만원 보상기준에 대해서는 그동안 월평균 25만원 1일 약 1만원의 본인부담액을 지불하는 비교적 경증 환자들도 혜택을 받을 수 있어 만성ㆍ중증질환자의 진료비 부담을 덜어주려는 상한제의 당초 취지가 퇴색될 수 있다는 비판이 제기됐다.
복지부 관계자는 “건강보험이 아직도 적자상태로 한정된 재원을 보다 더 효율적으로 활용하기 위해 6월-150만원 보상기준 대신 현재의 30일 120만원 보상제를 유지하기로 했다”며 “현행 보상제를 그대로 유지하면서 6월간 300만원의 상한제가 새로이 도입됨으로써 보상제와 상한제는 별개의 제도로 운영하게 된다”고 밝혔다.
이에 따라 상한제의 혜택을 받은 만성ㆍ중증환자가 보상제의 요건에도 해당하는 경우에는 보상금을 받을 수 있어 30일 이내의 짧은 기간 동안에 집중적으로 고액의 진료비를 부담하는 중증환자에 대한 보장성은 당초 보다 강화될 것으로 보인다.
상한제 도입에 따라 약5만500명의 환자가 약 716억원의 혜택을 받게 되는 한편 30일간 120만원의 보상제 적용으로 약 12만2000명에 약 192억원이 소요될 것으로 추산된다.
본인부담한제 일문일답
▲ 본인부담액 상한제의 운영방법은?
ㆍ시행령 제22조의 본인의 비용부담 규정에 신설되어 환자가 부담하는 금액이 300만원을 초과할 수 없도록 함으로써, 법리적으로는 본인부담액이 6월간 300만원에 도달한 경우에는 더 이상 지불하지 않는 것을 말한다. 따라서, 동일 의료기관 입원환자의 본인부담금이 300만원을 초과하는 경우에 의료기관이나 환자본인이 300만원에 도달한 것을 알 수 있고, 요양기관은 초과금액을 받지 않고 공단부담분과 같이 공단에 직접 청구하게 된다.
▲ 상한제는 본인부담액이 상한액을 도달한 이후에는 더 이상 지불할 필요가 없게 되는데 이게 가능한가?
ㆍ 모든 대상자에게 진료비 수납단계에서 적용받을 수 있으면 바람직하나, 이는 개인별 본인부담액의 누적관리가 실시간으로 이루어져야 가능하다. 따라서 동일요양기관 입원환자의 본인부담금이 300만원을 초과하는 경우에, 수납단계에서 바로 상한제를 적용받게 된다. 입원환자의 본인부담액이 300만원 이하이거나, 진료건별로 요양기관에 지불한 외래·약제비 등의 본인부담액을 6월간 누적한 금액이 300만원 이상인 경우에는 사후에 환급하는 방식이다.
▲ 병원은 입원환자의 본인부담액이 300만원을 초과하는 경우에 환자에게 받지 않고 공단에서 받아야 하는데 의료기관의 협조가 필요한 사항은?
ㆍ새로운 도입방안에서는 현행 보상금제의 확대가 아니라, 비용의 일부부담에 상한액을 설정하여 그 이상은 부담하지 않도록 하는 것이다. 따라서, 환자나 공단의 입장에서 볼 때 당연히 요양기관이 받지 않고 공단부담금과 같이 공단에 신청해야 하는 진료비용의 일부이다.
▲ 개인별로 본인부담금 상한액 300만원을 초과한 후 나타날 수 있는 도덕적 해이 방지책은?
ㆍ병실객실료 차액 등 입원진료에 대한 비급여항목의 부담으로 인해 불필요하게 병원에 입원하는 경우는 적을 것으로 예상된다. 하지만, 상한제가 도입됨으로써 나타날 수 있는 의료행태의 변화 등에 대해 모니터링을 실시하여 보완하는 등 관리와 평가에 만전을 기할 것이다.
▲ 6개월을 산정하는 기산점은 어떻게 정하나?
ㆍ본인부담액 상한제는 만성·중증질환으로 인한 입원진료를 받는 환자가 주로 해당할 것이므로 입원일을 기산점으로 정하되 입원 이전에 고액의 검사비를 부담한 경우 등을 보호할 필요가 있는 경우에는 외래초일을 인정하는 방향을 검토하고 있다. 현재 보상금은 매월 환자에게 유리한 30일간의 본인부담액을 산정하여 통보하고 있다.
메디게이트뉴스 이창열기자 (chylee@medigatenews.com)
기사 입력시간 : 2004-05-27 / 17:01:23